THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

PHỤ LỤC 4

 

TÊN DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 126 /2008/TT-BTC ngày 22  tháng 12  năm 2008

của  Bộ Tài chính)

1. Ngày giờ thông báo tai nạn

2. Nội dung thông báo

(Lưu ý quan trọng: Người kê khai phải kê khai đầy đủ và trung thực các nội dung dưới đây. Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối một phần số tiền bồi thường nếu nhận được nội dung kê khai thiếu trung thực).

Tên chủ xe: ………………………………………………………….Điện thoại:………………….………………

Địa chỉ liên hệ:………………………………………………………………………………………..……………….

Họ tên lái xe: ………………………….. ………………..Giấy phép lái xe số: ………………Hạng:………

Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………….. Điện thoại: ………..…………………………..

Biển số xe gây tai nạn:…………………..… Trọng tải/số chỗ ngồi (tấn/chỗ): ………………………..

Giấy chứng nhận bảo hiểm số:…………………..Có hiệu lực từ……/……./……..đến…../……/……..

Tên doanh nghiệp bảo hiểm:……………………………………………………Nơi cấp:……………….…..

Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn:………………………………………….………………………………………..

Cơ quan công an giải quyết tai nạn: …………………………………………………………………………….

Diễn biến và nguyên nhân tai nạn:……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………….……………………………………………………………..

Tình hình thiệt hại về người:… ……………………..……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tình hình thiệt hại về tài sản (nếu là xe ô tô phải ghi rõ biển số xe; họ và tên, địa chỉ, điện thoại của chủ xe, số giấy chứng nhận bảo hiểm, nơi tham gia bảo hiểm):………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Người làm chứng (ghi rõ họ và tên, địa chỉ người chứng kiến tai nạn):…………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới:…………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.  

 

Ngày …. tháng ….năm…

Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ngày…   tháng… năm……

Chủ xe (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu nếu có)

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: