GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM XE CƠ GIỚI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM XE CƠ GIỚI

  Người yêu cầu bảo hiểm:……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tên chủ xe: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ……………………….………… Fax: ……………………….……. ..Mã số thuế:………………………………………….…………

Là chủ sở hữu /đại diện hợp pháp chiếc xe hoặc lô xe (theo danh sách chi tiết đính kèm) sau đây:

Biển số Số khung

Số máy

Năm sản xuất Số chỗ

Trọng tải

Giá trị hiện tại

Loại xe
 

…………………

Sk:   ………… chỗ

………… tấn

 

 

……………………………….

 

 

…………………

Sm:
XE ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀO MỤC ĐÍCH (đánh dấu ´ vào ô vuông phù hợp với mục đích sử dụng xe)
 Xe kinh doanh vận tải                     Không kinh doanh vận tải                         Xe gia đình
 Xe buýt nội tỉnh                               Xe taxi                                                       Xe sử dụng vào mục đích khác
Các phụ tùng không theo tiêu chuẩn xe (gồm phụ tùng lắp thêm, đóng thùng… ghi rõ giá trị):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

THÔNG TIN NGƯỜI/ TỔ CHỨC THỤ HƯỞNG BẢO HIỂM  
Người thụ hưởng: Số CMND:
Địa chỉ: Tel/ Fax:

Sau khi đọc và hiểu “Quy tắc bảo hiểm kết hợp Xe cơ giới” đang áp dụng tại Công ty Cổ phần Bảo hiểm Hàng không (VNI) và “Quy tắc bảo hiểm TNDS” hiện hành của Bộ Tài Chính. Chúng tôi đề nghị VNI cấp bảo hiểm chiếc xe trên theo các loại hình như sau:

PHẦN YÊU CẦU BẢO HIỂM CỦA CHỦ XE PHÍ BẢO HIỂM

(bao gồm thuế GTGT)

1. Bảo hiểm bắt buộc TNDS của chủ xe cơ giới  

………………………………..

2. Bảo hiểm tự nguyện TNDS của chủ xe cơ giới

a.      Mức trách nhiệm đối với thiệt hại về người của người thứ ba:……… ……….tr.đ/người/vụ

b.     Mức trách nhiệm đối với thiệt hại về tài sản của người thứ ba:………………..tr.đ/vụ

c.      Mức trách nhiệm đối với thiệt hại về người của hành khách:……….. ……….tr.đ/người/vụ

 

…………………………….

3. Bảo hiểm tai nạn lái, phụ xe và người ngồi trên xe

Số người: …………….        Số tiền bảo hiểm:………………………tr.đ/người/vụ

 

………………………………..

4. TNDS đối với hàng hóa

Trọng tải hàng hoá được bảo hiểm: ….…….tấn            Mức trách nhiệm:………………tr.đ / tấn

 

………………………………

5. Thiệt hại vật chất xe

Số tiền bảo hiểm:      ………………………..….. tr.đ     Mức miễn thường: ………………đ/vụ

 

……………………………….

6.        Thời hạn bảo hiểm: từ   …… …h…..             ngày……….. tháng ……….. năm………

đến   ………..h…..           ngày…………tháng …………năm………

 

………………………………..

7.        Các yêu cầu sửa đổi, bổ sung khác:………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

 
TỔNG PHÍ BẢO HIỂM  

…………………..……………

Hình thức thanh toán phí:  Chuyển khoản      Tiền mặt       Nộp tiền cho đại lý/môi giới

Thời hạn thanh toán phí bảo hiểm: ……………………………………………………………………………………………………………..

Chúng tôi xin cam đoan những điều kê khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung đã kê khai. Xe đang trong tình trạng hoạt động bình thường và chưa xảy ra tổn thất gì. Chúng tôi cam kết đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng hạn.

Ngày………… Tháng…………Năm…………. NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM

(ký, ghi rõ họ tên)

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: